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Farmaci e terapie complementari per l’emicrania, linee guida 2012

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Una visita per cefalea presso un medico specialista o un Centro Cefalee ha lo scopo di individuare qual’è il  tipo di mal di testa di cui si soffre (è un’emicrania, una cefalea tensiva o una cefalea a grappolo?) In base alla diagnosi vengono fornite le indicazioni terapeutiche per controllare i sintomi e migliorare la qualità della vita.

In questa pagina viene considerata la terapia preventiva dell’emicrania, quindi non come viene curato il singolo attacco emicranico, ma come si previene l’emicrania riducendo la frequenza complessiva degli attacchi. La terapia preventiva è consigliata soprattutto a chi presenta molti attacchi, ma secondo l’American Headache Society  di fronte a un 38% di emicranici potenziali candidati alla prevenzione solo una minima parte intraprende questo tipo di terapia.

Quando viene formulata la diagnosi di emicrania (con aura / senza aura) devono essere prescritti farmaci per i quali sia stata dimostrata scientificamente l’efficacia nella prevenzione dell’emicrania. Vediamo allora quali sono le indicazioni in tal senso secondo le ultime linee-guida dell’American Headache Society del 2012. Sono messi tra parentesi i farmaci non presenti in Italia.

Farmaci di provata efficacia nella  prevenzione dell’emicrania (livello di raccomandazione A: cioè elevata efficacia supportata da una notevole significatività statistica)

1) β-bloccanti: propranololo, metoprololo, timololo

2) antiepilettici: valproato di sodio, topiramato, (divalproex sodico): possono essere di prima scelta nelle forme con attacchi molto frequenti e nelle emicranie croniche; bisogna ricordare che il valproato può sia indurre malformazioni sia ostacolare lo sviluppo cognitivo nel feto se assunto durante la gravidanza, specialmente nel primo trimestre quando è più facile che la donna non sappia di essere incinta; per questo motivo dovrebbe essere usato solo se necessario e sempre abbinato a un metodo contraccettivo valido; il topiramato è stato associato ad aumento del rischio di schisi orale nei neonati esposti durante il primo trimestre di gravidanza. Ricordo anche che un recente studio di confronto ha stabilito che una regolare attività fisica  risulta essere efficace quanto il topiramato nel prevenire l’emicrania (vedere il post su attività fisica e prevenzione dell’emicrania)

3) triptani per la prevenzione intermittente dell’emicrania mestruale: frovatriptan

4) aggiungo il calcio-antagonista flunarizina presente in Italia e non presente nel mercato USA, tra i farmaci di provata efficacia.

Farmaci con probabile efficacia (livello di raccomandazione B):

1) β-bloccanti: atenololo, nadololo

2) antidepressivi : amitriptilina  (è efficace contro l’emicrania a dosi molto più basse di quelle necessarie per la terapia antidepressiva), venlafaxina

Nello studio citato (Bulut S, Berilgen M, Baran A, et al. Venlafaxine versus amitriptyline in the prophylactic treatment of migraine: randomized, double-blind, crossover study. Clin Neurol Neurosurg. 2004;107:44–48)  gli antidepressivi amitriptilina e venlafaxina sono ugualmente efficaci nella prevenzione dell’emicrania e la venlafaxina risulta meglio tollerata.

3) triptani per la prevenzione intermittente dell’emicrania mestruale:  zolmitriptan  (naratriptan)

Considerando che spesso a chi soffre di emicrania vengono suggeriti trattamenti alternativi non farmacologici, che includono prodotti a base di erbe o fitoterapici, integratori quali i sali minerali, vitamine e quant’altro, considero utile riprendere le conclusioni dell’American Headache Society su questo argomento. 

Le linee-guida citate considerano come terapia di  provata efficacia solo la seguente:

1) ( il Petasites  hybridus  o Butterbur, cioè la radice della pianta detta farfaraccio, non in commercio in Italia nella formulazione testata negli studi clinici. Gli estratti di farfaraccio possono ridurre la frequenza dell’emicrania fino al 60%, ma è importante che nel processo di estrazione vengano rimossi gli alcaloidi pirrolozidinici che sono tossici per il fegato e  sono genotossici e cancerogeni; per questo motivo sono sconsigliati gli estratti non titolati, l’uso in gravidanza e allattamento, e l’uso prolungato).

Sono invece considerate terapie con probabile efficacia le seguenti:

1) magnesio

2) riboflavina (vitamina B2)

Nell’emicrania è stata evidenziato un aumento dell’eccitabilità cerebrale tra un attacco e l’altro. Questo può essere causato da una carenza di magnesio, che si corregge con l’integrazione di magnesio attraverso la dieta o l’assunzione di composti di magnesio, o da una disfunzione dei mitocondri  che producono meno energia e sono aiutati dalla somministrazione di vitamina B2.

3) MIG-99, un estratto di Feverfew  o Tanacetum parthenium

Altri farmaci presenti in Italia presentano nelle nostre linee-guida un livello di  raccomandazione più basso per es. cinnarizina, diidroergotamina a rilascio prolungato.

Per altri farmaci invece sono insufficienti e contrastanti le prove  sull’ efficacia nella prevenzione dell’emicrania: in particolare per alcuni antidepressivi inibitori selettivi del reuptake della serotonina (i cosiddetti SSRI) come paroxetina, escitalopram, fluvoxamina, fluoxetina e sertralina. Bisogna anche ricordare che i farmaci SSRI e SNRI possono interferire con i triptani usati nella terapia dell’attacco emicranico e provocare la pericolosa sindrome serotoninergica.

Chi vuole approfondire l’argomento può consultare il link seguente:

http://www.americanheadachesociety.org/new_guidelines_treatments_can_help_prevent_migraine/

Autore: Domenico Piazza

Medico, specialista in neurologia, esperto in agopuntura e omeopatia Dipendente dell'ASLTO2 Torino Nord , Ospedale San Giovanni Bosco, Piazza del Donatore di Sangue 3, 10154 Torino Responsabile dell'ambulatorio delle Cefalee e dell'Ambulatorio di Agopuntura Tel. 3358077781

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